NOTAS DE ENFERMERIA

Notas de Enfermería

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.

El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:

•  Subjetivos

•  Objetivos

Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

OBJETIVOS:

• Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.

• Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados.

• Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.

•   Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.

•   Estudios de investigación

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

• ·         Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente

• ·         Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal

• ·         Se puede identificar las necesidades del paciente

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

•  Fecha

•  Hora

•  Contenido

•  Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

•      Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente

•      Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional

•      Reacción a medicamentos y tratamientos

•      Condición de higiene y cuidados prestados

•       Observaciones objetivas y subjetivas 

•      Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos 

•      Enseñanza impartida  y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

Las notas de la enfermera  registran descriptivamente la evolución del paciente. En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran los siguientes tipos de información:

• Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.

•  Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

•  Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por un médico.

• Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.

•  Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio).

• Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista, trabajadora social).

En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico médico.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:

    Cualquier cambio de conducta:

·         Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.

·         Cambios importantes en el estado de animo

·         Un cambio en el nivel de conciencia

     Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:

·         Perdida de equilibrio

·         Pérdida de fuerza

·         Dificultad auditiva o visual

         Cualquier signo o síntoma físico:

·         Sea grave ej: dolor intenso

·         Un aumento de la temperatura corporal

·         Pérdida de peso gradual

·         Incapacidad para orinar tras cirugía

      Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:

·         Medicaciones administrados

·         Tratamientos

·         Educación 

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:

•  ¿Cómo se encuentra el paciente?

• ¿Qué le observa y que refiere el paciente?

•   ¿Qué le hace?

•  ¿Cómo lo deja?

Los aspectos que se evalúan en la redacción de las notas de enfermería son:

• Que sean sistemáticas

• Lógicas

• Claras

•    Concretas

•  Precisas

• Breves

• Objetivas

• La narración con orden lógico

• El vocabulario que sea técnico

•  Lenguaje claro

• Evitar abreviaturas

ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA

• Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul en el turno de mañana y rojo en el turno de la noche. La anotaciones hechas con lápiz pueden borrarse mientras que la tinta es permanente. Si es necesario duplicar ciertas partes, debe tenerse en mente que la tinta azul no se fotocopia.

• Nunca debe pedírsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le corresponde, ya que puede haber equivocación en la información, la anotación la debe realizar la persona que brindó el cuidado al paciente. Cada persona es responsable de las anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de otra persona la predispone a que se le culpe en caso de que ciertas medidas no hayan sido efectuadas de manera personal.

• Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones ilegibles significan información cuestionable en los tribunales de justicia. La anotaciones pierden su valor al intercambiar información si resultan ininteligibles.

• Registre la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las notas deben reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron.

• No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo más pronto posible o tome  apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer errores y omisiones cuando se acumula la información de varias personas.

• Haga anotaciones de enfermería frecuentes y respete los procedimientos hospitalarios en lo relativo al intervalo mínimo que debe guardarse entre una y otra anotación. Esto sirve para probar que no se abandonó al paciente durante mucho tiempo.

• Registre toda información significativa respecto a la condición y estado de salud del paciente.

• Omita palabras como Uno o él, evite frases como"Parece ser que" "Diríase que"

• Omita anotar el nombre del paciente, cada página del expediente tiene el nombre del paciente y sus datos de identificación. Se entiende pues que todas las anotaciones hechas son del mismo paciente.

• Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma impresa, marque una línea a lo largo del espacio en blanco que queda en renglón no usado.

• No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una línea recta sobre la palabra o palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimió, luego continúe la anotación con la información correcta. Cuando corriga un error debe hacerlo cuidando las palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara, especialmente cuando se emplean registros como evidencias legales. La tachaduras originan sospechas de que se trató de ocultar o cambiar una anotación a fin de alterar las evidencias relacionadas con negligencia o práctica irresponsable por parte de la enfermera.

• Registre cuando el médico o la enfermera supervisora fueron solicitados para revisar la condición del paciente, incluya el motivo del requerimiento y los resultados del intercambio de información.

• Firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos hospitalarios, colocar el sello de Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y firma.

EXACTITUD

Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones de una observación.  Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se está seguro de cómo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.

INTEGRIDAD

No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la información que se registre ha de ser completa y útil para el paciente, los médicos, otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotación completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del vómito, y cualquier otro dato sobre el paciente).